Informations sur l’organisation pratique du cabinet pendant l’épidémie et webconférence

Ces documents ont été transmis par le Conseil de l’Ordre Départemental de Haute-Savoie.

Le texte ci-dessous détaille toute l’organisation pratique et hygiénique du cabinet, ainsi que la prise en charge des patientes, et les obtentions d’avis avec les infectiologues. A la fin de ce document se trouve la webconférence du CHANGE et du CHAL pour faire le point sur l’épidémie de Covid en Haute-Savoie.

11/05/2020

Prise en charge d’un patient en médecine générale dans le contexte COVID-19

1- Recommandations : précautions d’hygiène

Organisation des rendez-vous :

• Privilégier la téléconsultation si possible
• Dans l’idéal, selon les possibilités structurelles de chaque cabinet, organiser un circuit physique dédié pour les patients suspects de Covid-19
• Au minimum, créneau horaire dédié pour les patients symptomatiques, idéalement sur rendez-vous
• Lors de la prise de rendez-vous, donner la consigne au patient de venir au cabinet avec un masque (chirurgical ou grand public)

Accueil :

• Prévoir une signalétique adaptée : gestes barrière, circuits, distanciation physique
• Respect d’une distance de 1 mètre avec le personnel d’accueil. Si cela ne peut être fait, mise en place des dispositifs de protection des personnes d’accueil (équipement de protection individuel, protection par vitre ou plexiglass de la zone d’accueil, …).
• Lavage des mains avec du savon et de l’eau ou une solution hydro-alcoolique après chaque passage de patients se présentant à l’accueil et ayant nécessité la manipulation d’objets appartenant au patient (carte vitale, moyen de paiement, documents, etc…)
• Donner comme consigne aux patients se présentant en consultation avec des signes respiratoires de se laver les mains (eau et savon ou solution hydro-alcoolique), lui donner un masque chirurgical et rester dans la zone d’attente dédiée.

Salle d’attente :

• Lieu dédié pour isoler les patients avec toux +/-fièvre si nécessaire
• Si impossible: maintien d’une distance >1m entre les patients
• Aérer et nettoyer régulièrement les sites d’accueil autant que possible
• Désinfecter les surfaces 2 à 3 fois par jour avec un produit détergent désinfectant répondant à la norme de virucidie NF EN 14476
• Enlever les objets non nécessaires (jouets, livres pour enfants, revues et journaux, etc.) des lieux où sont reçus les patients
• Limiter le nombre d’accompagnant, si nécessaire, à 1 personne.Prévoir la mise à disposition de solution hydro-alcoolique.
• Si les sanitaires sont encore accessibles, les équiper de savon et essuie-mains à usage unique avec une poubelle à couvercle

Pour le professionnel, respecter strictement les précautions standards :

• Avoir les avant-bras dégagés, ongles courts, pas de bijoux aux mains ni montre ou bracelet.
• Ne pas se toucher le visage sans hygiène des mains préalable
• Effectuer une désinfection des mains avec gel hydro-alcoolique avant et après tout contact avec le patient, après contact avec l’environnement du patient, après retrait de gants. En cas de rupture d’approvisionnement en solution hydro alcoolique, réaliser un lavage des mains au savon. Respecter les mêmes étapes que pour la friction hydro-alcoolique.
• Tenue : Prévoir une blouse (afin d’éviter le déshabillage par le col), en tissu lavable à 60°, dédiée à l’activité professionnelle qui sera lavée quotidiennement (60°C pendant au moins 30 minutes).
• Surblouse : à utiliser uniquement en l’absence de tenue professionnelle. (en cas de prise en charge d’un patient suspect COVID, à éliminer par la filière DASRI immédiatement)
• Tablier plastique au-dessus de la tenue si geste à risque de projection de liquides biologiques
• Pas d’indication de port de charlotte en pratique de ville.
• Lunettes de protection: indiquées uniquement en cas de risque de projection de liquide biologique. Si port de lunettes de vue, le port de lunettes de protection reste indiqué en plus des lunettes de vue en recouvrant ces dernières.
• Port de gants : uniquement en cas de contact ou risque de contact avec des liquides biologiques.
• En cas de souillure accidentelle des mains (c’est-à-dire un contact avec du sang, sécrétions, liquides biologiques), procéder à un lavage des mains à l’eau et savon doux.

Pour le professionnel, respecter les précautions spécifiques dans le contexte COVID 19, que le patient soit cliniquement suspect de covid ou non :

• Port du masque : masque chirurgical à porter en continu. La durée maximale d’utilisation est de 4h, soit 2 à 3 masques par jour et par soignant selon l’activité.
• Vous pouvez consulter une vidéo expliquant la bonne façon de porter un masque chirurgical sur le lien suivant : https://www.youtube.com/watch?v=KuT1KNfJIjc
• Masque FFP2 uniquement en cas de soins à risque d’aérosolisation (aérosol, kinésithérapie respiratoire, prélèvement nasopharyngé, etc…)
• Respecter une distance minimale de 1 mètre, tant que le patient ne nécessite pas de soin ou d’aide avec un contact direct.

Entretien des locaux et de l’environnement :

• Le but du nettoyage des surfaces est d’éviter la transmission croisée entre patients ou de patients à professionnel. Les surfaces ne représentent qu’un vecteur indirect. Le vecteur direct permettant la pénétration du virus dans l’organisme reste les mains, notamment lors d’un contact avec le visage (muqueuses des yeux, bouche, nez).
• Désinfecter les surfaces en contact avec la patient après chaque passage avec un produit détergent désinfectant virucide répondant à la norme EN – 14476 (en respectant les conditions d’application recommandées par le fabricant).
• Pour le petit matériel type stéthoscope, saturomètre, thermomètre: alcool 70° après chaque utilisation
• Pour information, ci-dessous les temps d’action nécessaire pour différents produits virucides, actif sur Covid 19 :
• Surfasafe : 5 minutes
• Alcool 70° : 30 secondes
• Surfanios : 15 minutes
• Oxyfloor : 15 minutes
• Wipanios (réservé au petit matériel médical) : 5 minutes
• La surface doit rester humide (imprégnée en produit) pendant toute la durée recommandée:
• Soit laisser une compresse humidifiée sur le petit matériel
• Soit procéder à une nouvelle application
• Entretien des locaux dans contexte Covid 19 avec un produit détergent désinfectant virucide répondant à la norme NF EN 14476 en respectant le temps de contact préconisé par le fabricant pour l’activité virucide en insistant sur les sanitaires et les parties manipulées et fréquentées par les soignants et les patients. Nettoyage 2 à 3 fois par jour des surfaces de travail (y compris bureau), poignées de porte, téléphone, claviers et imprimantes.
• Aérer le cabinet et la salle d’examen 15 minutes minimum 3 fois par jour et plus particulièrement après le passage de personnes cas possibles ou confirmées, et surtout après un geste aérosolisant.
• Les déchets répondant à la définition d’un DASRI (déchets d’activité de soins
• à risque infectieux), en particulier les déchets piquants ou coupants sont à éliminer dans la filière des DASRI.
• Les masques et autres équipements de protection individuelle portés par le professionnel de santé, sont placés dans un sac plastique pour ordures ménagères dédié, opaque, qui sera bien fermé. Lorsque le sac plastique pour ordures ménagères est presque plein, il est fermé et placé dans un deuxième sac plastique pour ordures ménagères répondant aux mêmes caractéristiques, qui sera également fermé. Les déchets sont stockés sous ce format durant 24 heures au cabinet avant leur élimination via la filière des ordures ménagères.

2- Quels sont les patients suspects d’infection COVID-19

Les patients suspects d’infection COVID-19 sont actuellement (définition susceptible d’évoluer, d’après recommandation du HCSP du 20 avril 2020, signes cliniques d’orientation diagnostique du Covid-19) :

Fièvre, frissons.

Signes respiratoires haut (pharyngite, rhinite) et bas (toux, douleur thoracique, dyspnée).

Survenue brutale de :
o Asthénie inexpliquée.
o Myalgies inexpliquées.
o Céphalée en dehors d’une pathologie migraineuse connue.
o Anosmie/agueusie en l’absence de rhinite.Chez le sujet de plus de 80 ans :
o Altération de l’état général.
o Chutes répétées.
o Syndrome confusionnel aigu.
o Diarrhée (même isolée).
o Décompensation aiguë d’une pathologie chronique.Chez les enfants :
o Tous les signes sus-cités en population générale
o Altération de l’état général ;
o Diarrhée
o Fièvre isolée chez l’enfant de moins de 3 mois.
Les pseudo-engelures ne peuvent pas à ce stade être considérées comme un signe diagnostique du Covid-19.

3- Quels sont les patients suspects d’infection COVID-19 à risque de forme grave ?

Données issues de l’avis du HCSP en date du 20 Avril 2020.

Selon les données issues de la littérature :

Les personnes âgées de 65 ans et plus (même si les personnes âgées de 50 ans à 65 ans doivent être surveillées de façon plus rapprochée) ;

Les personnes avec antécédents cardiovasculaires : hypertension artérielle compliquée (avec complications cardiaques, rénales et vasculo-cérébrales), antécédent d’accident vasculaire cérébral ou de coronaropathie, de chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV* ;

Les diabétiques, non équilibrés ou présentant des complications* ;

Les personnes ayant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale (broncho pneumopathie obstructive, asthme sévère, fibrose pulmonaire, syndrome d’apnées du sommeil, mucoviscidose notamment) ;

Les patients ayant une insuffisance rénale chronique dialysée ;

Les malades atteints de cancer évolutif sous traitement (hors hormonothérapie) ;

Les personnes présentant une obésité (indice de masse corporelle (IMC) > 30 kgm-2);

compte tenu de l’expérience de terrain des réanimateurs auditionnés (données non publiées)

En raison d’un risque théorique (non prouvé) de Covid-19 grave

Les personnes avec une immunodépression congénitale ou acquise :

o Médicamenteuse : chimiothérapie anti cancéreuse, traitement immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie à dose immunosuppressive ;

o Infection à VIH non contrôlée ou avec des CD4

o Consécutive à une greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques ;

o Liée à une hémopathie maligne en cours de traitement ;

Les malades atteints de cirrhose au stade B du score de Child Pugh au moins ;

Les personnes présentant un syndrome drépanocytaire majeur ou ayant un antécédent de splénectomie ;

Les femmes enceintes, au troisième trimestre de la grossesse, compte tenu des données disponibles et considérant qu’elles sont très limitées.

Il n’y a pas de définition officielle des personnes à très haut risque de forme grave (concernées par la prescription de masques chirurgicaux), laissée à l’appréciation du médecin.

Le suivi par le médecin généraliste des patients à risque est à adapter selon le terrain, l’entourage et la capacité à donner l’alerte en cas d’aggravation.

Hospitalisation à discuter au cas par cas, selon la gravité clinique et les possibilités de surveillance ambulatoire.

Surveillance rapprochée à envisager (notamment entre J7 et J14).

Compte tenu d’une hypoxie extrêmement bien tolérée dans l’infection Covid 19, nous préconisons la prise systématique de la saturation en oxygène, à chaque consultation, y compris en ambulatoire.

4- Comment orienter vos patients suspects de COVID-19

Patients non professionnel de santé
Cf. Logigramme repérage et orientation du patient suspect de COVID-19 en ambulatoire.

Patients professionnels de santé
o Pour les professionnels du CHANGE, la personne appelle le service de santé au travail du CHANGE au 04.50.63.62.28 pour fixer un RDV.
o Pour les autres professionnels de santé, le prélèvement est à réaliser en laboratoire de ville avec une ordonnance type.
o Isolement à domicile au minimum jusqu’à la réception des résultats.
o Adaptation des mesures d’isolement en cas de positivité.
o Remise de « Fiche recommandations professionnels de santé confirmés COVID-19 » le cas échéant

5- Question diverses

• o Si un patient COVID-19 confirmé est porteur d’une machine nocturne (PPC ou VNI), prendre contact avec le médecin pneumologue prescripteur pour discuter du maintien ou non de celle-ci et de la durée de la suspension le cas échéant.
  o Pour les arrêts de travail, se reporter à la fiche Coronaclic (patient symptomatique et patient asymptomatique) :
• Patient PCR + : arrêt travail par tout médecin
• Patient contact : le médecin traitant transmettra à la CPAM les coordonnées des contacts vivants dans le même foyer qu’un cas possible ou confirmé, afin que les arrêts de travail leur soient remis. Le médecin généraliste ne s’occupe pas des arrêts de travail pour les contacts ne vivant pas dans le même foyer.
• Patient à risque de forme grave ou parents d’enfants confiné : cf coronaclic
  o Une prescription de masques chirurgicaux doit être réalisée pour qu’une délivrance puisse être faite par la pharmacie. Prévenir le patient qu’il doit se rendre à la pharmacie avec la prescription et le résultat du test COVID.
  
  o Pour toute question non urgente sur le COVID-19, vous pouvez joindre les infectiologues via la messagerie sécurisée Mon Sisra avec une réponse sous 48h :
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